Formulario Cediendo Información Personal

Para que la Senadora Boxer le pueda ayudar, es necesario proporcionar toda la información solicitada abajo. Por favor, imprima el formulario, llénelo, fírmelo, y envíelo a la dirección que aparece al final de esta página.

Nombre: _________________________________________________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________________

Ciudad y código postal: ____________________________________________________________

Teléfono (día): _________________________ Teléfono (noche): _____________________________

Número de fax: __________________________ Correo electrónico: ____________________________

Número de Seguro Social: ___________________________

Por favor, proporcione cualesquiera otros números pertinentes a su caso, como el Número de Identificación de Caso de Veterano, número de CSA, número de IRS, número de INS:

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Agencia federal con la cual necesita ayuda: ___________________________________________

Una descripción breve de su problema (si es necesario, provea más información)

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Por la presente, solicito la ayuda de la Oficina de la Senadora de los Estados Unidos, Bárbara Boxer, con el asunto descrito en este documento, y autorizo a la senadora y a su personal a recibir cualquier información necesaria para ofrecer esta ayuda.

Firma* ________________________________ y Fecha _______________________________

*Nota: Para cumplir con las provisiones del Acta de Protección de la Intimidad de 1974 y proporcionar ayuda con la(s) reclamación(es), es necesario que tengamos su firma en archivo (en color brillante contrastante).

Envíe el formulario a la siguiente dirección:

United States Senator Barbara Boxer
Attention: Casework
1700 Montgomery Street, Suite 240
San Francisco, CA 94111
(favor de someter toda la documentación necesaria para procesar su petición)